Obstruktive Schlafapnoe

Bei den meisten Menschen äußerst Schnarchen sich als gleichmäßiges, rhythmisches Geräusch beim Einatmen. Denn die Verengung der oberen Atemwege verursacht einen turbulenten Luftstrom, der – je nachdem, wie ausgeprägt die Verengung ist – mehr oder weniger deutlich hörbar wird.

Schnarchen kann aber auch ganz anders klingen: Statt des gleichmäßigen „Sägens“ herrscht zwischendurch immer wieder sekunden-, manchmal sogar minutenlang eine unheimliche Stille im Bett; erst dann setzt das Schnarchen mit einem lauten, explosionsartigen Röcheln oder Prusten wieder ein. Solche Atemanstrengungen wirken für den Bettpartner oft sehr erschreckend – wie ein heftiges, verzweifeltes Nacht-Luft-Schnappen.

Ein Erstickungstod ist zum Glück ausgeschlossen, da der Schnarcher vorher rechtzeitig aufwacht. Trotzdem besteht die Besorgnis des Bettpartners zu Recht, denn krankhaftes Schnarchen mit Atemaussetzern birgt viele gesundheitliche Gefahren.

Ursachen

Beim Schlafapnoiker sind die oberen Atemwege während des Schlafs nicht nur verengt wie beim „normalen“ Schnarcher, sondern fallen komplett in sich zusammen, sodass gar keine Luft mehr hindurchgeht. (Der Mediziner spricht von einem „Kollaps“ der oberen Atemwege.) So kommt es zu den Atempausen, die vom Schnarcher selbst aber meist gar nicht wahrgenommen werden.

Bis zu drei Minuten kann so ein „Atemaussetzer“ beim Erwachsenen dauern. Spätestens dann sendet der um den lebensnotwendigen Sauerstoff gebrachte Organismus ein Alarmsignal ans Gehirn, und es kommt zu einer vorübergehenden Weckreaktion: Der Schnarcher wacht kurz auf, was ihm meist gar nicht bewusst wird. Diese kurze Aufwachpause nutzt er, um mit einem lauten Schnarchgeräusch nach Luft zu schnappen. Dann schläft er wieder ein; doch sobald sein Schlaf tiefer wird und die Muskulatur seiner oberen Atemwege sich wieder mehr entspannt, kommt der nächste Atemaussetzer.

Die Ursachen einer obstruktiven Schlafapnoe sind im Prinzip ähnlich wie beim Schnarchen:

Ungünstige anatomische Verhältnisse im Mund-Rachen-Raum (zu große oder zu dicke Zunge; verdicktes und verlängertes Zäpfchen; zu große Mandeln, usw.)
Vorgerücktes Alter: Je älter wir werden, umso häufiger schnarchen wir, und umso leichter entwickelt sich aus einem harmlosen Schnarchen mit der Zeit eine obstruktive Schlafapnoe. Denn im Alter nimmt unsere Muskelspannung (Muskeltonus) ab – mit dem Effekt, dass auch die Gewebeteile im Mund-Rachen-Raum schlaffer werden.
Männliches Geschlecht: Männer schnarchen öfter als Frauen und leiden auch häufiger an einer obstruktiven Schlafapnoe. Das liegt daran, dass die weiblichen Geschlechtshormone Frauen vor dem Zusammenfallen der oberen Atemwege schützen. Mit Eintritt der Wechseljahre kommen Schnarchen und Schlafapnoe dann allerdings auch bei Frauen immer häufiger vor.
Übergewicht: Wer zu viele Pfunde auf die Waage bringt, hat ein erhöhtes Schlafapnoe-Risiko. Denn Fettpölsterchen setzen sich nicht nur am Bauch und an den Hüften an, sondern auch die Zunge ist bei Übergewichtigen häufig dicker. Am Hals bilden sich bei übergewichtigen Menschen ebenfalls Fettgewebspolster, die von außen auf den Rachen drücken, dadurch die Atemwege einengen und den Luftstrom behindern. „Doppelkinn-Träger“ sind also besonders schlafapnoegefährdet!

Doch selbst Jugend und Schlankheit sind keine Anti-Schlafapnoe-Garantie: Es gibt auch junge Menschen, die topfit sind, kein Gramm zu viel auf den Hüften haben und trotzdem schnarchen wie die Weltmeister. Außer Übergewicht gibt es nämlich auch noch andere Faktoren, die Schnarchen begünstigen und eine Schlafapnoe hervorrufen können – beispielsweise ein zu schmaler oder zu kurzer Unterkiefer („fliehendes Kinn“): Auch er kann die Atemwege verengen.

Gefahren und Folgeerkrankungen einer obstruktiven Schlafapnoe

Während der Atempausen bekommen Körper und Gehirn des Schlafapnoikers nicht genügend Sauerstoff. Denn dann sinkt der Sauerstoffgehalt seines Blutes, da kein Nachschub aus der Atemluft kommt. Infolgedessen kommt es auch zum Sauerstoffmangel in den Körpergeweben, die ja vom Blut mit Sauerstoff versorgt werden. Das gilt leider auch für lebenswichtige Organe wie Herz und Gehirn.

Auch der Schlaf wird durch die vielen Atempausen unerholsam. Da ist es eigentlich kein Wunder, dass eine obstruktive Schlafapnoe mit verschiedenen Risiken und Folgeerkrankungen einhergeht:

Schlafapnoiker kommen morgens oft schwer „in die Gänge“, fühlen sich unausgeschlafen und wie zerschlagen. Bei vielen Patienten hält diese Schläfrigkeit den ganzen Tag über an und beeinträchtigt nicht nur Wohlbefinden und Leistungsfähigkeit, sondern erhöht auch das Unfallrisiko – bis hin zum gefährlichen Sekundenschlaf am Steuer.
Die Erkrankung führt auch zu Persönlichkeitsveränderungen: Viele Betroffene werden mit der Zeit gereizt, ungeduldig und aggressiv. Wutausbrüche kommen häufig vor – manchmal schon aus nichtigem Anlass. Andere werden mit der Zeit immer lustloser und antriebsschwächer oder verfallen sogar in Depressionen.
Die vielen Atemaussetzer und die damit einhergehenden Weckreaktionen bedeuten Stress für Körper und Gehirn, und der Organismus reagiert darauf mit einer vermehrten Ausschüttung von Stresshormonen (z.B. Adrenalin, Cortisol). Dadurch erhöht sich das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen.
Außerdem begünstigt die obstruktive Schlafapnoe die Entstehung arteriosklerotischer Ablagerungen in den herz- und hirnversorgenden Blutgefäßen. Dadurch (und durch den erhöhten Blutdruck) steigt das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko.
Und nicht zuletzt entsteht durch das verzweifelte Nach-Luft-Ringen bei verschlossenen Atemwegen ein Unterdruck im Brustkorb, der das Herz – zusätzlich zum Sauerstoffmangel – stark belastet. Deshalb haben Schlafapnoe-Patienten auch ein erhöhtes Risiko für eine Pumpschwäche des Herzens (Herzschwäche, in der medizinischen Fachsprache als Herzinsuffizienz bezeichnet).
Schlafapnoe-Patienten leiden auch überzufällig häufig an einem Typ-2-Diabetes. Die Hauptursache dafür ist – neben dem Übergewicht, das bei den meisten Schlafapnoikern vorliegt – ebenfalls die vermehrte Ausschüttung von Stresshormonen. Diese Hormone beeinträchtigen die Wirkung des von der Bauchspeicheldrüse ausgeschütteten körpereigenen Insulins.
Auch das Demenzrisiko erhöht sich durch eine unbehandelte obstruktive Schlafapnoe.
Außerdem leiden Schlafapnoe-Patienten häufiger an Potenzstörungen als schlafgesunde Menschen. Denn vermehrte arteriosklerotische Ablagerungen in den Blutgefäßen schaden nicht nur dem Herzen und dem Gehirn; auch die Blutversorgung des Penis funktioniert dann nicht mehr so gut.

Wie wird eine obstruktive Schlafapnoe diagnostiziert?

Der erste Ansprechpartner bei Schlafproblemen sollte grundsätzlich Ihr Hausarzt sein. Die meisten Allgemeinmediziner kennen sich mit Schlafstörungen und Schlafapnoe inzwischen schon sehr gut aus. Falls der Hausarzt nicht weiterwissen sollte: In vielen Schlafzentren – also Schlafkliniken oder Krankenhäusern mit einer schlafmedizinischen Abteilung – gibt es Schlafambulanzen (Schlafsprechstunden, meist mit angeschlossenem Schlaflabor), in denen man sich von erfahrenen Schlafmedizinern beraten lassen kann. Adressen von Schlafzentren finden Sie auf der Webseite der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) unter https://www.dgsm.de/gesellschaft/fuer-patienten/schlaflabore.

Ambulante Polygrafie

Zur Diagnostik der Schlafapnoe wird zunächst eine Polygrafie durchgeführt. Diese Untersuchung wird auf Überweisung des Hausarztes von einem niedergelassenen Facharzt – meist einem HNO-Arzt oder Lungenfacharzt (Pneumologen) – veranlasst. Dazu erhält der Patient ein Schlafapnoe-Screening-Gerät für die Untersuchung seines nächtlichen Schlafablaufs mit nach Hause. Mittels Sensoren werden nachts die Atmung, der Sauerstoffgehalt im Blut, Atemgeräusche, Körperbewegungen und Lage des Schläfers im Bett registriert. Der Patient bringt das Gerät am nächsten Morgen zur Auswertung in die Praxis zurück.

Polysomnografie im Schlaflabor

Erhärtet sich bei dieser Untersuchung der Verdacht auf eine Schlafapnoe, so steht eine ausführlichere Schlafuntersuchung (Polysomnografie) im Schlaflabor an.

Der Aufenthalt im Schlaflabor dauert zwischen einer und drei Nächten: In der ersten Nacht wird die Schlafapnoe diagnostiziert; in der zweiten kann dann bereits eine Behandlung mit einem Überdruckbeatmungsgerät (CPAP) eingeleitet werden.

Die Ankunft im Schlaflabor

Im Gegensatz zu einem geplanten Krankenhausaufenthalt erwarten Schlaflabore ihre Gäste in der Regel nicht morgens, sondern erst am Nachmittag. Zuerst wird der zuständige Arzt die Krankengeschichte mit dem Patienten besprechen, ihn vielleicht auch einen Fragebogen zu seinem Schlafverhalten ausfüllen lassen.

Vor der Schlaflaboruntersuchung sollten Sie ab der Mittagszeit keine koffeinhaltigen Getränke wie Kaffee, Tee, Cola oder Energy-Drinks mehr zu sich nehmen, die das Einschlafen behindern könnten. Manche Arzneimittel beeinflussen den Schlaf: Sie rufen vermehrte Schläfrigkeit hervor, behindern das Einschlafen, verändern die Schlafstruktur oder entspannen die Muskulatur. Deshalb müssen die Schlaflabormitarbeiter wissen, ob und – wenn ja – welche Medikamente Sie regelmäßig einnehmen. Es gibt auch Mittel, die vor einer Untersuchung im Schlaflabor nicht genommen werden sollten.

Im Schlaflabor empfängt Sie das Fachpersonal, erklärt Ihnen die Untersuchung und zeigt Ihnen den Raum, in dem Sie schlafen werden. Heute sind Einzelzimmer üblich.

Die Untersuchung

Vor dem Schlafengehen werden Sie „verkabelt“: Ein Mitarbeiter bringt Elektroden an verschiedenen Stellen Ihres Körpers an. Die Elektroden sind über Kabel mit einer kleinen Box verbunden, die alle Daten zusammenführt. Diese Box tragen Sie am Körper. Die Box sendet die Daten bei modernen Geräten kabellos an die Zentrale und zeichnet sie zur Sicherheit zusätzlich auf einer Speicherkarte auf.

Elektroden auf der Kopfhaut messen Ihre Gehirnströme (EEG), die zeigen, ob Ihr Schlaf in normalen Zyklen verläuft oder ob Ihre „Schlafarchitektur“ verändert ist. Diese Untersuchung gibt Aufschluss darüber, wie erholsam Ihr Schlaf ist, also z.B., ob Sie genügend Traum- und Tiefschlaf haben. (Diese beiden Schlafphasen sind für die nächtliche Regeneration von Körper und Gehirn besonders wichtig.)

Elektroden über dem Herzen sind für die Aufzeichnung der Herzaktionsströme (EKG) zuständig. Auch die Augenbewegungen werden registriert – sie geben Aufschluss über Häufigkeit und Dauer der Traumschlafphasen (REM-Phasen). An den Beinen kleben ebenfalls Elektroden: Sie zeichnen die Muskelaktivitäten auf und zeigen, ob bei Ihnen unwillkürliche nächtliche Beinbewegungen (z.B. bei einem Restless Legs Syndrom, kurz: RLS) auftreten, wie häufig diese vorkommen und wie sie sich auf Ihren Schlaf auswirken. Selbst wenn der Patient nicht mit Verdacht auf RLS, sondern zur Abklärung einer Schlafapnoe ins Schlaflabor kommt, werden auch diese Muskelaktivitäten gemessen und aufgezeichnet, denn häufig treten Schlafapnoe und RLS zusammen auf.

Atmungsfühler an der Nase messen die Atemströme, ein Atmungsgürtel um Brust und Bauch die Atembewegungen. Ein Pulsoxymeter an Ihrem Mittelfinger registriert die Sauerstoffsättigung des Blutes – all das sind wichtige Faktoren für die Erhärtung eines Verdachts auf Schlafapnoe.

Zusätzlich werden Sie im Dunkeln noch per Videokamera mit unsichtbarem Infrarotlicht überwacht. Diese „Kontrolle” hat einen tieferen Sinn: Während des Schlafs ändern Sie mehrfach Ihre Lage im Bett; das gibt ebenfalls wichtige Informationen über die Qualität Ihres Schlafs. Auch lässt sich so beobachten, ob sich während des Schlafs Ihre Beine bewegen oder Sie womöglich sogar schlafwandeln.

Ein Schnarchmikrofon zeichnet Ihre Schnarchgeräusche auf.

Trotz der vielen Elektroden und Kabel werden Sie sich im Schlaflabor jedoch keinesfalls „gefesselt“ fühlen. Bei Problemen in der Nacht – oder wenn Sie auf die Toilette gehen müssen – können Sie jederzeit über die Klingel einen Mitarbeiter zu sich rufen, der Ihnen weiterhilft. Auch wenn Sie meinen, eines der Kabel habe sich durch Ihre Bewegungen gelöst, können Sie die Klingel betätigen. Zudem sind Sie als Patient sehr beweglich, da Sie in den meisten Laboren nicht mehr an eine feste Kabelverbindung gefesselt sind und die Daten per Funkstrecke an die Zentrale übermittelt werden.

Wie geht es nach der Polysomnografie weiter?

Am nächsten Morgen teilt Ihnen der Arzt dann das Ergebnis der Untersuchung mit. Falls Sie an einer Schlafapnoe leiden, werden Sie jetzt möglicherweise auf ein Atemtherapie-Gerät mit einer Maske (CPAP-Therapie) eingestellt. Dann werden Sie in der zweiten Nacht mit dieser Maske schlafen; dabei wird festgestellt, ob sich die Symptome Ihrer Schlafstörung mit dem Beatmungsgerät beheben lassen. Dazu wird während der Nacht im Schlaflabor der Druck des Geräts so lange erhöht, bis Ihre Atemaussetzer ausbleiben.

Es gibt aber auch andere Möglichkeiten zur Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe, über die der Arzt Sie in dem Gespräch am nächsten Morgen informieren wird. Falls er das nicht tut oder Sie irgendetwas nicht richtig verstehen, fragen Sie ruhig nach!

Behandlungsmöglichkeiten

Nach wie vor der Goldstandard: CPAP

Nach dem Aufenthalt im Schlaflabor dürfen Sie nach Hause gehen, und es wird dann gegebenenfalls mit der Behandlung Ihrer obstruktiven Schlafapnoe begonnen.

Der Goldstandard der Schlafapnoe-Therapie ist die nächtliche Überdruckbeatmung (continuous positive airway pressure, kurz: CPAP); Sie erhalten also nun möglicherweise ein solches CPAP-Gerät mit einem Schlauch, der zur Maske führt. Es gibt CPAP-Geräte mit unterschiedlichen Beatmungsarten. Das einfache CPAP-Gerät liefert einen gleichbleibenden Beatmungsdruck. Es gibt aber auch Auto-CPAP-Geräte, die den Druck automatisch an die Bedürfnisse des Patienten anpassen. Weiter gibt es den BiLevel-S-Modus, bei dem der Druck beim Einatmen höher ist als beim Ausatmen, was manche Patienten als angenehmer empfinden (vor allem, wenn sie einen hohen Therapiedruck benötigen).

Eine weitere Therapieerleichterung ist ein Luftbefeuchter, der entweder bereits im Gerät integriert ist oder zusätzlich angesteckt werden kann. Dieses Zusatzgerät sorgt dafür, dass der Luftstrom befeuchtet wird, um ein Austrocknen der Schleimhäute zu vermeiden. Einige Geräte besitzen auch einen beheizbaren Schlauch, der eine Kondenswasserbildung im Schlauch verhindert.

Doch rund 30 % aller Patienten kommen mit dieser Therapie nicht zurecht; für sie müssen andere Alternativen gefunden werden.

Lebensstiländerung

Bei einer leichteren Schlafapnoe reicht oft schon eine Umstellung der Lebensweise aus:

Abnehmen
Regelmäßig Sport treiben
Abends keinen (oder nur wenig) Alkohol trinken, da dieser die Muskulatur besonders stark erschlaffen lässt und dadurch die Atemstillstände verschlimmert
Keine Schlafmittel vom Typ der Benzodiazepine einnehmen, die ebenfalls eine muskelentspannende Wirkung haben

Schienentherapie

Für viele Schlafapnoe-Patienten ist die Unterkieferprotrusionsschiene eine gute Lösung. Die Schienen werden nachts eingesetzt und verlagern Unterkiefer und Zunge mitsamt den sie umgebenden Weichteilen nach vorn – so bleiben die oberen Atemwege während des Schlafs offen, und es gibt kein Schnarchen und keine Atemaussetzer mehr. Es sollten maßgeschneiderte Schienen verwendet werden, die ein schlafmedizinisch fortgebildeter Zahnarzt (Adressen unter https://www.dgzs.de/mitgliederpraxen/) dem Patienten anpasst. Heute werden in der Regel die modernen Zweischienensysteme verwendet, bei denen man je eine Schiene auf die Ober- und Unterkieferzahnreihe setzt. Obere und untere Schiene sind mit einem Verbindungselement versehen und mithilfe von Stellschrauben gegeneinander verschiebbar. Das hat den Vorteil, dass man den Unterkiefer nach der Anpassung im Nachhinein durch Vorschrauben schrittweise noch weiter nach vorn verlagern kann, falls noch Restschnarchen oder restliche Atemaussetzer vorhanden sein sollten. Dieses nachträgliche Feinjustieren wird – genau wie bei der CPAP-Therapie – als Titration bezeichnet.

Positionstherapie

Bei vielen Patienten treten in Rückenlage mehr oder sogar die allermeisten Atemaussetzer auf. Dann liegt eine positionsabhängige Schlafapnoe vor, die mit verschiedenen Vorrichtungen zur Verhinderung der Rückenlage behandelt werden kann. Die älteste Behandlungsmethode ist die Rückenlageverhinderungsweste (auch als „Schnarchrucksack“ bezeichnet): Ein Schaumstoffpolster im Rückenteil der Weste soll dem Schläfer die Rückenlage unbequem machen, sodass er sich auf die Seite dreht. Allerdings stört dieser „Rucksack“ auch den Schlaf und kann außerdem zu Rückenbeschwerden führen.

Hilfreicher sind die in neuerer Zeit auf den Markt gekommenen Schlafpositionstrainer, die dazu führen sollen, dass der Patient sich mit der Zeit angewöhnt, auf der Seite zu schlafen: Diese Vorrichtungen erkennen mithilfe von Mikrofonen oder Lagesensoren, in welcher Schlafposition der Schläfer sich gerade befindet bzw. ob er schnarcht, und geben dann entweder ein Geräusch von sich oder fangen an zu vibrieren. Es gibt sie als Smartphone-Apps zur Verhinderung der Rückenlage (Befestigung von Sensoren mit einem Gurt an der Brust) oder Anti-Schnarch-Kissen (bei Schnarchgeräuschen pumpen sich Luftkammern im Kissen auf und bringen den Kopf des Schläfers in eine günstigere Position).

Chirurgische Eingriffe

Bei manchen Schlafapnoe-Patienten sind die nächtlichen Atemstillstände in erster Linie auf anatomische Besonderheiten im Kiefer- oder Rachenbereich zurückzuführen. Solchen Patienten kann ein operativer Eingriff helfen. Die Entscheidung dafür sollte man sich allerdings sehr genau überlegen, da diese Operationen teilweise doch recht aufwendig sind und auch mit erheblichen Schmerzen und Nachblutungen einhergehen können; und nicht immer lässt sich der Therapieerfolg vorhersehen.

Die anatomischen Besonderheiten, die einer Schlafapnoe zugrunde liegen, können sehr vielfältig sein. Um solche anatomischen Ursachen zu erkennen, sollte die Diagnosestellung einer obstruktiven Schlafapnoe stets auch eine Untersuchung durch einen Facharzt für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde sowie Mund-Kiefer- und Gesichtschirurgie und eine Röntgendiagnostik umfassen.

Grundsätzlich gibt es zwei verschiedene Arten chirurgischer Eingriffe: Man kann die Anatomie so verändern, dass die oberen Atemwege nicht mehr zusammenfallen; oder man kann dem Patienten einen Zungenschrittmacher implantieren. Dabei handelt es sich um ein neueres Operationsverfahren, bei dem sich an der Anatomie nichts ändert.

Von den Operationen, die die Anatomie verändern, werden am häufigsten folgende durchgeführt:

Entfernung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie), falls diese zu groß sind
Schlafapnoe-Patienten, bei denen Gaumensegel und Zäpfchen vergrößert sind, kann eine Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) helfen. Dabei wird das verlängerte Zäpfchen gekürzt und überschüssige Schleimhaut am hinteren Gaumenbogen beseitigt. Zum Schluss vernäht der Chirurg den hinteren mit dem vorderen Gaumenbogen. Dadurch verlagern Weichgaumen und Zäpfchen sich nach vorne in Richtung Mundhöhle; der Rachen wird erweitert. Sollten bei dem Patienten zusätzlich auch noch vergrößerte Mandeln vorhanden sein, werden diese ebenfalls entfernt.
Patienten mit zu engem oder zurückliegendem Unterkiefer („fliehendem Kinn“) kann ein kieferchirurgischer Eingriff (sogenannte Umstellungsosteotomie) helfen, bei dem der Unterkiefer operativ um ein paar Millimeter vorverlagert wird, um den oberen Atemweg zu erweitern.

Für Patienten, die Standardtherapien wie CPAP oder Unterkieferprotrusionsschiene nicht vertragen, gibt es inzwischen eine sehr gut verträgliche und wirksame neuere Alternative: den Zungenschrittmacher (Hypoglossusstimulator). Diese Therapie beruht auf folgendem Prinzip: Am wichtigsten für das nächtliche Offenhalten der Atemwege ist der Kinn-Zungen-Muskel (Musculus genioglossus), der einen großen Teil der Muskelmasse der Zunge bildet und diese nach vorn verlagert. Bei einer obstruktiven Schlafapnoe kann vor allem die Erschlaffung dieses Kinn-Zungen-Muskels und das dadurch bedingte Zurückfallen der Zunge zum Verschluss der oberen Atemwege führen.

Dieser Muskel wird vom Unterzungennerv (Nervus hypoglossus) innerviert. Und genau hier setzt diese Therapie an: Dabei wird dem Patienten ein Schrittmachersystem implantiert, das den Unterzungennerv stimuliert. Dadurch verlagert dieser Nerv die Zunge nach vorne – der Atemweg öffnet sich. Das System wird vom Patienten mittels Fernbedienung abends ein- und morgens wieder ausgeschaltet und verursacht kaum unerwünschte Nebenwirkungen.